IMD
Mapa del Sitio
Contacto
Inicio

Centro de Medicina del Deporte

Cuestionario físico previo a la práctica de ejercicio físico

El Instituto Municipal de Deportes, a través de su Centro de Medicina del IMDDeporte, le ofrece la oportunidad de conocer su estado de aptitud para la práctica deportiva desde el punto de vista cardiovascular. Para ello deberá responder verazmente (señalando con una cruz) al siguiente cuestionario, realizado con datos de la Asociación Americana de Cardiología (AHA) y del Colegio Americano de Medicina del Deporte (ACSM), y le enviaremos un informe con el resultado del cuestionario y la necesidad o no, de pasar un reconocimiento médico para la práctica deportiva. Para que esto sea posible, deberá rellenar necesariamente los datos personales que constan al final del cuestionario.

CUESTIONARIO DE SALUD PREVIO A LA REALIZACIÓN DE EJERCICIO FÍSICO

       

Historia clínica    

¿Ha padecido usted?:     

   

Infarto de miocardio y/o angina de pecho.   

Transplante cardiaco.

Cirugía cardiaca.    

Enfermedad cardiaca congénita.

Cateterismo cardiaco. 

Miocarditis.

Angioplastia coronaria.   

Arritmias cardiacas

Implante de marcapasos o desfibrilador cardiaco.

Tromboflebitis.

Enfermedad en válvula cardiaca.     

Embolia pulmonar o sistémica.

Insuficiencia cardiaca.

 

 


Enfermedades o condiciones especiales conocidas

Glucosa en sangre, en ayunas, mayor de 150 mg/dl, o diabetes diagnosticada.

¿Ha tenido un accidente vascular cerebral?

¿El médico le ha dicho que tiene una enfermedad de corazón?

¿Está tomando medicamentos para el corazón o la tensión arterial?

¿Está tomando medicación contra el asma?

¿Padece o ha sido diagnosticado de alguna enfermedad del hígado, tiroides, riñón o anemia?

¿Padece infección crónica, obesidad, osteoporosis, hernias, artrosis o crisis convulsivas?

En caso de ser mujer, ¿sabe si está embarazada o tiene razones para sospechar que pueda estar?


Síntomas

¿Siente molestias en el pecho con el esfuerzo?

¿Siente falta de aire con el ejercicio?

¿Ha tenido con frecuencia mareos o pérdida de conciencia?


Factores de Riesgo Cardiovascular

Hombre mayor de 40 años.       

Mujer menopáusica o con histerectomía (extirpación uterina).

Desconoce su tensión arterial en el último año.       

Tensión arterial superior a 140/90 mm Hg. más de una vez.        

Fuma diariamente o ha dejado de fumar hace menos de 6 meses. 

Colesterol total está por encima de 200 mg/dl o el colesterol-HDL inferior a 35 mg/dl.  

Diabético.

Algún familiar ha sufrido un ataque cardiaco antes de los 55 años (padre o hermano) o antes de los 65 (madre o hermana).

Durante su ocupación habitual y tiempo de ocio permanece sentado la mayor parte del tiempo.


Intensidad de ejercicio que desea realizar

Moderada.

Elevada o competición.


Datos personales

Apellido:    

Nombre:

Teléfono:    

eMail:

Dirección postal:

NIF:

Fecha nacimiento:

Deporte:

Peso:

Talla:

       
     

 


www.albacete.es
www.imd-albacete.org